Psycholoog David Clark: “Vroeger leden mensen in stilte”
De Britse psycholoog David Clark over het medische én economische belang van psychotherapie
De Morgen – Joël De Ceulaer – 02.03.2019
Van een angststoornis kun je genezen. Ook een depressie is steeds beter behandelbaar. De Britse psycholoog David Clark, die op vrijdag 8 maart een baanbrekend project komt voorstellen aan de KU Leuven, over de vooruitgang in de geestelijke gezondheidszorg.
“In de geestelijke gezondheidszorg hebben we het punt bereikt waar we ons twintig jaar geleden met kanker bevonden”, vertelt David Clark. “Voor die tijd werd er nauwelijks over gepraat en waren er niet veel behandelingen. Vandaag wel. Dat is ook voor mentale aandoeningen in hoog tempo aan het veranderen. We weten steeds beter wat wel en wat niet werkt.” De Britse psycholoog is hoogleraar aan de universiteit van Oxford en schreef samen met econoom Richard Layard het boek Therapiewinst. Daarin leggen ze uit dat bepaalde vormen van psychotherapie niet alleen een zeer gunstig effect hebben op het welzijn van patiënten, maar evengoed op het welzijn van de overheidsfinanciën.
“Onbehandelde depressies en angststoornissen kosten de overheid veel geld”, vertelt hij via Skype. “De Wereldgezondheidsorganisatie heeft berekend dat het westerse landen 4 procent van hun bruto binnenlands product kost. Dat is enorm. Het probleem is niet alleen dat veel mensen ziek thuis blijven, maar ook dat mensen ziek komen werken en daarom minder productief zijn. Als mensen met zulke mentale problemen goed worden behandeld, betekent dat een enorme besparing voor de overheid. Ook al omdat mentale problemen vaak fysieke problemen verergeren: een diabetespatiënt die een depressie heeft, zal de voorschriften van zijn arts en zijn dieet minder goed opvolgen.”
Op vrijdag 8 maart is Clark te gast op het departement psychologie van de KU Leuven, waar hij zijn IAPT-programma komt toelichten – IAPT staat voor Improved Access to Psychological Therapies, oftewel: verbeterde toegang tot psychologische therapieën. In het kader van dat programma bieden ruim 10.000 Britse psychotherapeuten sinds 2009 een miljoen patiënten per jaar de nodige, adequate hulp. Een wereldstandaard, volgens het wetenschappelijke vakblad Nature. Clark heeft mee voor een revolutie gezorgd en brengt die blijde boodschap nu naar zoveel mogelijk andere landen.
Waarom krijgt fysieke pijn van oudsher meer aandacht dan mentale pijn?
David Clark: “Dat heeft voor een deel zeker te maken met het stigma dat nog altijd bestaat. Het is moeilijk om toe te geven dat je een mentaal probleem hebt. Daardoor is er historisch gezien altijd minder vraag geweest naar hulp bij mentaal lijden. Vroeger leden mensen in stilte. Een ander deel van de verklaring is wellicht het gevoel dat interventies bij mentaal lijden geen wetenschappelijke basis hebben, zoals dat wel het geval is bij fysieke gezondheidszorg.”
En dat klopt niet meer?
“Nee. Ons programma wil juist aantonen dat er wel degelijk wetenschappelijke evidentie bestaat voor bepaalde vormen van psychotherapie. Daar is al behoorlijk wat onderzoek naar gebeurd, met zogenoemde randomized controlled trials – die ook bij andere vormen van medisch onderzoek de standaard zijn. Daarnaast is ook het stigma aan het afnemen. In heel wat landen zijn bekende mensen bereid om openlijk te vertellen over de mentale gezondheidsproblemen die ze hebben gehad.”
Is dat belangrijk?
“Heel belangrijk. Beroemdheden die getuigen over hun angststoornis of hun depressie, hebben veel impact. Al blijft het belangrijkste het besef dat er behandelingen zijn die wérken. Het heeft geen zin om toe te geven dat je een probleem hebt, als er niets aan kan worden gedaan en je als het ware levenslang hebt gekregen. Zoals ook kanker vroeger een doodvonnis was.”
Dus u verwacht nog veel vooruitgang?
“We kunnen vandaag al aantonen dat veel mensen herstellen. Het publiek ziet dat ook. In het Verenigd Koninkrijk meten we alles objectief en maken we alle resultaten publiek. Die transparantie werkt goed. Mensen zien dat er behandelingen bestaan die werken en zijn daardoor eerder geneigd om zelf een goede behandeling te zoeken.”
Voor de goede orde: u hebt het niet over pillen, maar louter over psychotherapie.
“Beide hebben uiteraard hun plaats. Er bestaat medicatie die zowel bij depressie als bij angststoornissen kan worden gebruikt. En die ook helpt. Maar uit onderzoek blijkt dat psychotherapie betere langetermijneffecten heeft. De reden is eenvoudig: als je stopt met medicatie, houdt de werking op. Terwijl je bij een therapeut nieuwe vaardigheden leert om met emotionele problemen om te gaan. En die vaardigheden blijf je gebruiken. In het VK raden wij psychotherapie aan als eerste keuze bij de behandeling van angst en depressie.”
En wordt die psychotherapie terugbetaald?
“Volledig. Het programma dat wij hebben opgezet, wordt door de overheid gefinancierd. Die investering bedraagt gemiddeld 650 pond (een kleine 750 euro, JDC) per patiënt.”
U hebt het over depressie en angststoornissen. Zijn dat de meest voorkomende mentale problemen?
“Zeker. Als je bij angststoornissen alles telt wat te maken heeft met overdreven piekeren, fobieën, obsessief-compulsief gedrag en posttraumatische stressstoornis – en je rekent daar depressies bij, dan heeft op elk moment een op de zes mensen in het VK daar last van. Aandoeningen zoals schizofrenie en psychose zijn een ander verhaal, die komen voor bij een op de honderd mensen.”
Veel mensen hebben bij de psychotherapeut het beeld van iemand met wie je eens goed kunt praten. Komt het daarop neer: een goed gesprek?
“Nee, het is meer. Er bestaan verschillende vormen van psychotherapie, maar die zijn niet allemaal even effectief voor alle problemen. Het is erg belangrijk dat mensen de therapie volgen die evidence based is. Voor alle angststoornissen is de evidentie nu echt overweldigend dat cognitieve gedragstherapie het best werkt.”
En hoe werkt die therapie?
“Zoals de naam al zegt, focust cognitieve gedragstherapie op twee dingen: je denk- en je gedragspatronen. Veel mentale onrust heeft te maken met de manier waarop je reageert op of omgaat met bepaalde gebeurtenissen. Iedereen maakt erge dingen mee, maar voor de ene persoon leidt dat tot meer onrust dan voor de andere. En dat heeft te maken met hoe je over jezelf en de wereld denkt. Een cognitieve gedragstherapeut kan focussen op de denkpatronen van de patiënt, en onderzoeken hoe die het gedrag beïnvloeden.”
Geef eens een voorbeeld?
“Een klassiek voorbeeld zijn mensen met een sociale angststoornis. Als je denkt dat andere mensen vinden dat je dom bent, vermijd je sociale interactie. Of probeer je altijd om zo slim mogelijk over te komen in gezelschap, zodat je jezelf niet kunt zijn. Bij een therapeut leer je die gedachten onderzoeken, en leer je heel concreet om je gedrag aan te passen. Door bijvoorbeeld eens géén rolletje te spelen in gezelschap, en te kijken hoe mensen daarop reageren.”
Is het denkbaar dat de therapeut meegaat? Mee de lift neemt als je een liftfobie hebt, mee de stad in gaat als je een sociale fobie hebt?
“Jawel, dat gebeurt vaak. Het is niet alleen maar praten. We trekken de echte wereld in om patiënten te leren hun angsten te overwinnen. Dankzij ontwikkelingen met virtuele realiteit, hebben we nieuwe mogelijkheden. Iemand met hoogtevrees kunnen we in een virtueel programma laten wennen aan grote hoogtes, voor hij of zij dat in de realiteit probeert. Dat werkt erg goed. Een angststoornis behandelen wij in zes tot twintig sessies.”
Wat met depressie?
“Het goede nieuws is dat daarvoor verschillende vormen van therapie bestaan, die allemaal effectief lijken. Er is de cognitieve gedragstherapie. Er is de interpersoonlijke therapie, waarbij men focust op de relatiepatronen in je leven. Er bestaat koppeltherapie voor mensen die depressief zijn in het kader van hun relatie, en die samen met de partner de relatie toch nog willen redden. En er zijn vormen van psychodynamische therapie, die nog wat traditioneler freudiaans zijn, die effect kunnen hebben.”
Hangt veel niet af van de persoonlijkheid van de therapeut, welke specifieke techniek hij of zij ook toepast?
“Sommige mensen in het werkveld geloven dat inderdaad. En als je naar depressie kijkt, en de verschillende vormen van therapie die kunnen werken, zou je geneigd zijn om dat te geloven. Maar bij angststoornissen is dat duidelijk niet het geval, daar is cognitieve gedragstherapie superieur. Los daarvan wil je altijd iemand die warm en empathisch is, en die volledig wil focussen op jouw probleem. Als een therapeut dat niet doet, is er een probleem. Maar daarbovenop is het ook belangrijk wát die therapeut doet.”
Kan een verkeerde vorm van psychotherapie het probleem erger maken?
“Absoluut. Daarom is het zo belangrijk om veel data te verzamelen. De overheid moet in kaart brengen waar patiënten geholpen worden en waar niet. Daarom moet de situatie van de patiënt telkens bij het begin en het einde van de behandeling worden gemeten.”
Daar kunnen psychologen toch over liegen, zoals Freud vroeger deed? Een aantal van de patiënten die hij zogezegd had genezen, was dat helemaal niet.
“Dat is uitgesloten bij ons, wij gebruiken zelfrapportering door de patiënten.”
Hoe zwaar heeft de schaduw van Freud gewogen op de evolutie van de psychotherapie? Hoe destructief zijn sommige van zijn ideeën geweest?
“Dat is een complex verhaal. Dankzij Freud raakten mensen geïnteresseerd in mentale processen. Hij heeft ook het idee gelanceerd dat psychotherapie zou kunnen helpen. Dat is een grote prestatie. Wij zouden vandaag niet op dit punt zitten zonder Freud. Hij was een pionier. Een idee van hem dat niet zo behulpzaam is geweest, was zijn overtuiging dat niets is wat het lijkt. Dat klopt niet. Het mysterie van onze mentale processen is niet zo groot. Mensen weten best wat er met hen aan de hand is.”
We hebben geen jarenlange psychoanalyse nodig om onszelf te leren begrijpen?
“Nee, zulke langdurige therapieën hebben geen focus, werken niet, en zijn heel duur. Alleen kortlopende vormen van psychodynamische therapie, die nog geworteld is in Freud, zijn in sommige gevallen het proberen waard. Nogmaals: wij pleiten voor een mentale gezondheidszorg die evidence based is, net zoals kankerbehandelingen dat moeten zijn. De geschiedenis van de psychologie telt veel voorbeelden van dingen waarvan men dacht dat ze werkten, terwijl onderzoek ondertussen het tegendeel heeft aangetoond.”
Wat is het beste voorbeeld?
“Counseling, waarbij mensen vlak nadat ze een ramp van dichtbij hebben meegemaakt, worden gedebrieft en gecoacht door een psycholoog.”
En dat werkt niet?
“Het lijkt puur gezond verstand dat zoiets goed werkt. Als je kunt praten over wat je net hebt meegemaakt of gezien – een verkeersongeval, een ontploffing, een aanslag – dan zal iedereen dat slim vinden. Vanuit het idee: als je er niet over praat, blijft die emotie toch maar hangen en krijg je er later problemen mee. En vertellen wat je hebt beleefd, is per slot van rekening niet zo erg. Ondertussen hebben honderdduizenden mensen over de hele wereld zo’n psychologische debriefing gekregen. Het is een industrie geworden.”
Maar het is weggegooid geld?
“Wel, wat we ondertussen uit onderzoek weten is dat mensen sneller bij hun positieven komen zonder counseling. Psychologische debriefing vertraagt het verwerkingsproces. Daarom gebeurt het in het Verenigd Koninkrijk in elk geval niet meer.”
Uw coauteur Richard Layard is de econoom die met zijn boek Happiness in 2006 mee de basis legde voor het concept Bruto Nationaal Geluk. Kan psychotherapie behalve ongeluk verminderen ook ons geluk verhogen?
“Dat is op zich geen onderzoeksveld, al focust de beweging van de zogenoemde positieve psychologie daarop. Essentieel zijn natuurlijk gezond eten en voldoende bewegen. Maar ook mindfulness wordt gebruikt door mensen die op zich niet lijden, en die vinden dat het hen een verhoogd gevoel van welzijn bezorgt. Het is een techniek die je niet meteen moet proberen als je in de problemen zit, maar die wel je kwetsbaarheid voor mentale problemen kan reduceren.”
Dankzij mindfulness herval je niet?
“Inderdaad, dat blijkt te helpen. Voor mensen die eerder al depressieve episodes hebben gekend, is de evidentie sterk dat mindfulness het risico op herval ongeveer halveert. Ook dat is iets waar heel veel mensen hun voordeel mee kunnen doen.”
