Pyschiater Jim van Os: laten we de patiënt eindelijk weer centraal stellen
Brainwash – Jim van Os
In Brainwash Talks van Human buigen journalisten, schrijvers, wetenschappers, theatermakers en filosofen zich over de grote persoonlijke en maatschappelijke vragen van nu. Deze keer psychiater Jim van Os met de oproep om de patiënt weer centraal te stellen.
Je kent ze wel: de diagnosen uit de DSM-5, de psychiatrische bijbel. Depressie, ADHD en autismespectrum-stoornis. Denk ook aan de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis, dissociatieve identiteitsstoornis en schizo-affectieve stoornis. 160 psychische diagnosen, samengesteld door psychiaters en psychologen. Mea culpa. Over de jaren zijn er steeds meer diagnosen bij gekomen. Dat was met goede intenties, want we dachten: we hebben steeds meer evidence-based diagnosen en specialistische behandelingen.
Dus we kunnen steeds meer.
Die superspecialisatie heeft een enorm effect gehad op onze geestelijke gezondheidszorg. Want met die specialisatie is onze geestelijke gezondheidszorg als het ware mee gaan verkokeren in die specialisatie. In Nederland is daar nog het idee overheen gekomen van commercialisering in de marktwerking. Dus het idee dat ik geld krijg om u te diagnosticeren. En dat ik meer geld krijg als ik u twee diagnoses geef. Er zijn zelfs een soort diagnostische wervingscampagnes aan de gang. U kent ze wel: die manshoge posters die je ziet in Amsterdam van: ‘Doe de online zelftest, kijk of je verslaafd bent. Behandeling wordt volledig vergoed.’ En de gevolgen daarvan, van dat onheilige huwelijk tussen superspecialisatie en commercialisatie heeft geleid tot een enorme explosie van GGZ.
“In Nederland zitten we met marktwerking in de GGZ. Ik krijg geld om u te diagnosticeren. En meer geld als ik u twee diagnoses geef.”
In de laatste 15 jaar is er een 300 procent toename in GGZ-activiteiten en zijn er in Nederland 10.000 GGZ-aanbieders. Maar het rare is dat hoe meer GGZ-activiteiten we ontwikkelen, hoe groter de vraag wordt en hoe langer de wachtrij. En ook iets raars is de onevenwichtigheid. Dat we zien dat met die uitbreiding van GGZ, de mensen die de ernstigste zorgbehoefte hebben op de een of andere manier niet binnenkomen en op wachtlijsten belanden die soms jaren duren.
Ik werd laatst gebeld door een journalist en die vroeg mij: ‘Wat is nu eigenlijk de analyse? Is het nu zo dat met die uitbreidende GGZ-activiteiten de psychische gezondheid van de Nederlanders steeds beter wordt? Of is het eigenlijk andersom? Dat we met die uitbreidende GGZ-activiteiten steeds ongezonder worden?Wat is uw analyse?’
Ik had het antwoord eigenlijk niet klaar. Want we hebben weinig tijd voor de analyse. In Nederland hebben we een andere methode en dat is de methode van het polderen. Dan gaan we de belangen afwegen van al die verschillende partijen die in de GGZ werken. Maar de analyse dááronder, daar komen we niet aan toe. Maar gelukkig wel in ons zuidelijk buurland, in België. Want in België, heel bijzonder, zei de Hoge Gezondheidsraad: ‘Wij willen een commissie samenstellen die zich buigt over de vraag: Hoe zit het nou met die DSM-5 en al die diagnosen en wat is de impact daarvan op de GGZ en op de samenleving?’
De commissie die zij samenstelden waren niet alleen psychiaters en psychologen, maar zij nodigden breed uit: sociologen, filosofen, huisartsen. Maar, heel belangrijk, ook patiënten en hun familieleden. Dus als het ware werd er een analyse gedaan vanuit wetenschappelijke kennis en ervaringskennis. Wat kwam daaruit? Wat betreft die specialistische diagnose was eigenlijk de conclusie dat er weliswaar 160 diagnoses zijn, maar het wetenschappelijk gehalte van die diagnoses heel erg laag is. Al die criteria van die diagnosen passen niet goed op de ervaringen van de mensen. En de diagnosen veranderen de hele tijd, over de tijd. Hulpverleners zijn het vaak niet eens over de diagnose. En het belangrijkste misschien nog wel is dat een bepaalde diagnose helemaal niet voorspelt of er een bepaalde specialistische behandeling moet zijn.
Eigenlijk was de conclusie: Ieder persoon met psychisch lijden is uniek in zijn psychische variatie. Dus als je logisch nadenkt, zou iedereen zijn eigen persoonlijke diagnose moeten hebben. Dat is een veel beter systeem. De patiënten zeiden: ‘Wij willen geen hulpverleners die beginnen met te kijken naar ons door een soort diagnostische bril van: waar moet ik jou zetten, in welk hokje? Wij willen iemand die heeft geleerd om met verwondering te kijken naar elk nieuw mens dat bij hem of haar komt.’
Vervolgens het idee van de specialistische behandelingen. De analyse daarvan is dat er drie partijen zijn, drie elementen. Namelijk, je hebt de behandelaar, je hebt de patiënten je hebt de behandelmethode. En in die behandelmethode hebben we tweehonderd verschillende praattherapieën en we hebben honderd verschillende medicamenten die we kunnen inzetten. De vraag was: ‘Wat is nou het element van die drie die het meeste bijdraagt aan het behandelsucces?’ En verrassend was de analyse; dat is de patiënt. Niet de behandelaar, niet de behandelmethode. Het is de patiënt. En als je iets weet van psychisch lijden, is dat natuurlijk logisch. Want beter worden van psychisch lijden is niet zoals bij de chirurg met een gebroken been. Dat wordt gefixt terwijl jij wacht, bij wijze van spreken. Beter worden bij psychisch lijden is heel actief werken aan moeilijke veranderingen en terug proberen te komen bij zelfregulatie. De behandelaar speelt natuurlijk een belangrijke rol, maar zijn rol is indirect. De rol van de behandelaar is een relatie vormen. Een sterkte, betrokken, waarachtige relatie met de ander. Waarom? Omdat dat de manier is om de ander te inspireren naar hoop, vertrouwen en motivatie, om die moeilijke veranderingen aan te gaan.
Psychisch lijden gaat over een verstoring van het mentale evenwicht .
De behandelaar, als hij al een specialist is, is een specialist in relaties. De relatie is de smeerolie onder de behandelingen. En dan hebben we de behandelmethode. Onze tweehonderd psychotherapieen en onze honderd medicamenten. Wat doen ze? Uit de analyse bleek: je hebt wel een behandelmethode nodig, maar welke behandelmethode dat is, maakt eigenlijk niet zoveel uit. Ze zijn uitwisselbaar. Wat je nodig hebt, is een therapeutisch ritueel met daarin een behandelmethode, waarvan het vooral belangrijk is dat het aansluit bij de voorkeuren en de waarden van de patiënt. Dus je moet het samen doen.
Nou, toen waren we klaar dachten we. Maar toen zeiden patiënten: ‘We zijn het belangrijkste vergeten. Jullie, wetenschappers, die zoveel weten. Wat wij nodig hebben bij het diagnostische proces is vooral een model dat ons uitlegt wat er eigenlijk aan de hand is. Zodat wij het kunnen begrijpen, het mechanisme. En dat we ook kunnen uitleggen aan andere mensen.’
En dat bleek goed mogelijk. Toen we erover na gingen denken, was het eigenlijk heel logisch. Alle psychisch lijden gaat uiteindelijk over een verstoring van het mentale evenwicht. Ons bewustzijn is voortdurend in balans. Maar er zijn ups en downs en het evenwicht moet voortdurend opnieuw ingesteld worden. En het is mogelijk dat je door een ontwrichtende gebeurtenis voorbij een kantelpunt komt waarbij je in niemandsland beland. Een negatieve staat die iets van je wil waar je je tegen verzet en wat je ervaart als psychisch lijden. Maar het is bij iedereen anders. Het kan angst zijn, die je wil verlammen. Of het kunnen intrusies zijn, die je bewustzijn inbreken en die je willen terugnemen naar het trauma. Het kan zuchtigheid zijn, die dwingt het volgende glas alcohol te pakken. Of somberheid die dwingt om alleen maar aan suïcide te kunnen denken. Het ziet er bij iedereen anders uit.
Het onderliggende principe dat je kunt begrijpen en uitleggen aan je omgeving is dat van psychisch uit balans zijn. Nou, ons rapport was klaar. En de conclusie was: alles welbeschouwd is het eigenlijk zo dat die DSM-5 helemaal geen belangrijke plaats hoeft te hebben in de GGZ. Al die 160 diagnosen. Het rapport werd volledig genegeerd. Zoals dat gaat. Maar, ik heb hoop. Want ik denk dat hier een belangrijke les uit te halen is voor ons allemaal. En die les is ten eerste dat het veel beter is om de analyse te doen in plaats van te polderen. En als je dan de analyse doet, denk ik dat je dat niet aan psychiaters en psychologen moet overlaten. Want die zitten natuurlijk in hun eigen bubbel. Je moet aanpalende wetenschappen uitnodigen: sociologen, filosofen, huisartsen. Maar vooral moet je de mensen uitnodigen die ervaringskennis hebben. En hun familieleden. Dan krijg je een veel beter product. Want als je dat doet, kom je eigenlijk tot de conclusie, dat dat hele diagnostische, specialistische behandelmodel ons volledig op het verkeerde been heeft gezet.
Het heeft geleid tot afhankelijkheid, medicalisering, en het speelt de commercialisering van de zorg enorm in de kaart. Er is een veel simpeler model. Dat is dat iedereen in een staat van verstoord psychisch evenwicht kan komen door een ontwrichtende gebeurtenis die je in een negatieve staat doet belanden die je ergens naartoe wil hebben waar jij niet naartoe wilt gaan. En dat dat een persoonlijke diagnose vraagt, en dat de behandeling het aanbieden is van een krachtig, relationistisch, therapeutisch ritueel zodat de persoon het moeilijke, actieve werk kan doen van verandering en zoeken naar zelfregulatie.
Jim van Os